הקמת Pneumoperitoneum וטכניקת המחט הסגורה של Veress: מדריך סטנדרטי-אחר-שלב

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

סקירה כללית

למרות שההתוויות ללפרוסקופיה ללא גז התרחבו בשנים האחרונות,הרוב המכריע של ההליכים הלפרוסקופיים עדיין מסתמכים על פנאומופריטוניום מלאכותי כדי להשיג חשיפה כירורגית נאותה.בלפרוסקופיה גז, הקמת פנאופרוריטוניאום היאצעד ראשון ובסיסיזה קובע את הצלחת המבצע כולו.

לפני התחלת pneumoperitoneum, על המנתח להשלים שני שלבי הכנה הכרחיים:

בדיקת מכשירים: ודא באופן שגרתי שכל הלומנים של מחט Veress הם פטנטים ושהמנגנון הטעון-קפיץ פועל כהלכה.

הערכה פרטנית: בדוק את דופן הבטן התחתונה-במיוחד את האזור הפריום-ביליקלי-למצוא צלקות ניתוחיות וכלי שיט שטחיים שאינם תקינים. שלב ממצאי אולטרסאונד טרום ניתוחי לגביעובי דופן הבטן ומרחק-על ערווהכדי לקבוע באופן מקיף את מחט ורסאתר הכנסה, כיוון ועומק משוער.

I. בחירת אתר הפנצ'ר

1.1 מדוע הטבור הוא האתר המועדף?

אתר הדקירה עבור pneumoperitoneum בדרך כלל עולה בקנה אחד עם המיקום שלטרוקר ראשוני. הטבור, כצלקת טבעית של דופן הבטן, הוא האזור הדק ביותר עם הכי פחות כלי דם. הוא אינו מכיל כמעט שומן תת עורי או רקמת שריר, ורשת כלי הדם האנטומית שלו דלילה. כתוצאה מכך, הסיכון לדימום תוך-ניתוחי וגם לדימום לאחר הניתוח הוא מינימלי. יתר על כן, חתך טבור מרפא עם מעט או ללא צלקות נראות לעין, מציעתוצאות קוסמטיות מצוינות.

ברוב המוחלט של ההליכים הלפרוסקופיים, אחתך 10 מ"מנעשה ב-מרכז הטבור או מעט מעל/תחתיו.הבנה מעמיקה של האנטומיה המרובדת ברמה זו חיונית למיקום בטוח של הטרוקר הראשי.

1.2 התאמת זווית ההחדרה לפי BMI

עובי רקמת הטבור משתנה באופן משמעותי בין חולים במשקלים שונים. יש להתאים את זווית החדרת המחט של Veress בהתאם:

1.3 התאמות אתר לנסיבות מיוחדות

טבור נגוע או צלקת קודמת עמוקה: יש לבצע את הדקירה ב-קצה טבור נחות.

מסת אגן גדולה: אם האגן תפוס על ידי גידול גדול, יש להזיז את מקום הדקירהמעל הטבור.

יציאות אביזרים נוספות: אזורי תת-צלעות דו-צדדיים, שקעי איליאק דו-צדדיים או נקודת מקברני'ס - שנבחרו בצורה גמישה על סמך ההליך הניתוחי הספציפי.

היסטוריה של ניתוחי בטן קודמים: כעיקרון כללי, אתר הדקירה צריך להיותמרחק גדול או שווה ל-3 ס"מ מהצלקת המקוריתכדי למנוע מעי פוטנציאלי נצמד.

II. עקרונות עיצוב וטכניקת ניקוב של מחט ורס

2.1 מחט ורס: עיצוב קלאסי המשתרע על פני שמונה עשורים

מאז המצאתה ב-1938 על ידי המנתח ההונגרי יאנוס ורס, טכניקת המחט הסגורה של ורס הפכהאחת השיטות הנפוצות ביותר להקמת pneumoperitoneum.עיצוב הבטיחות הגאוני שלו כולל:

סטיילט חלול עם קצה- קהה עם יציאות- צדדיות: מאפשר ניפוח, השקיה ושאיבה דרך רכזת המחט; היציאות הצדדיות-מאפשרות גם פעולה-רב כיוונית.

מנגנון בטיחות קפיצי- בבסיס: כאשר נתקלת בהתנגדות במהלך חדירת דופן הבטן, הסטילט נסוג לתוך הצינורית החיצונית החדה. ברגע שקצה הקנולה פורץ את הצפק וחודר לחלל הבטן, ההתנגדות נעלמת והקפיץ פורס את הסטילט הקהה קדימה.מנגנון זה מונע למעשה מקצה הצינורית החד לפגוע בטעות בקרביים התוך-בטניים.

2.2 בדיקות טרום-חובה

לפני כל שימוש, יש לבצע את הבדיקות הבאות - שהופכות אותן לחלק הכרחי מהשגרה שלך:

2.3 נוהל פנצ'ר סטנדרטי

שלב 1: ניקוי טבור וחיטוי

נקה היטב את הפוסה הטבורית עם גזה חיטוי כדי להסיר פסולת ושומן שהצטברו. הצעד הזה-שמתעלמים ממנו לעתים קרובות הוא קריטי למניעת זיהום בפצעים לאחר הניתוח.

שלב 2: חתך בעור

השתמש במלקחיים עור כדי לתפוס את שני הצדדים של קצה הטבור, ולעשות אחתך של ~1 ס"מ בקו האמצעבטבור באמצעות אזמל.

שלב 3: הרמת דופן הבטן

הסר את מלקחי העור והחלף אותם במהדקי מגבות (מהדקי Backhaus)מוחל על שני הצדדים של עור הטבור, מושך את הצפל. זה מגדיל את המרחק בין דופן הבטן הקדמית לאמנטום הבסיסי והמעי, ומפחית באופן משמעותי את הסיכון לפציעת ניקוב.

שלב 4: החדרת מחט Veress

המנתח מחזיק את מחט ורס ביד ימין ומקדם אותה באיטיות בתנועה סיבובית, בניצב לדופן הבטן (או בזווית שצוינה לעיל). כאשר המחט עוברת דרך מעטפת הישר הקדמי וצפק, נבדל"אובדן התנגדות" או "פופ"מורגש.הפסק מיד להתקדם בשלב זה.

טכניקה נפוצה חלופית: מנתחים מסוימים מעדיפים לאחוז בדופן הבטן ביד שמאל ולהחדיר ישירות את מחט ורס ביד ימין בתנועת פיתול. שתי השיטות תקפות; מתחילים עשויים לבחור את זה שמספק משוב מישוש טוב יותר.

III. אינדיקטורים אובייקטיביים לאישור כניסת מחט ורס לחלל הצפק

זהו ה-שלב האימות הקריטי ביותרשל ההליך כולו. גם כאשר מורגש אובדן התנגדות, אישור באמצעות השיטות הבאות הוא חובה.

3.1 שיטות אישור בסיסיות

3.2 שיטות אימות מתקדמות (כאשר אובדן התנגדות אינו ברור)

❶ מבחן שאיפה

חבר מזרק מלא במי מלח רגיל למחט Veress.

ראשית, שאפו: אם לא הוחזרו דם או תוכן מעי, הזרקו 5-10 מ"ל של תמיסת מלח.

פֵּשֶׁר:

✅ הזרקה חלקה עם חוסר יכולת לשאוב → קצה המחט נמצא בצורה נכונה בחלל הצפק.

❌ שאיפה מחזירה דם או תוכן מעי ❌ פגיעה במעי או בכלי ראשי; נדרשת הערכה מיידית להמרה לניתוח פתוח.

❌ דימום כבד או פועם ❌המרה מיידית ללפרוטומיה פתוחה היא חובה.

❷ מבחן ירידה

חבר קנה מזרק ללא בוכנה לרכזת המחט, או הנח כמה טיפות של תמיסת מלח ישירות על הרכזת. אם הנוזל הואנמשך במהירות לתוך הבטןבלחץ שלילי, קצה המחט ממוקם נכון.

❸ מבחן התנפחות מוקדם - תקן הזהב שכל מתחיל חייב לשלוט

הבדיקות לעיל רק מאשרות כניסה ל"חלל", אבללא יכול לאשר באופן סופי שהחלל הזה הוא חלל הצפק(זה יכול להיות חלל בין-שרירי או פרה-צפקי). מבחן האינפלציה המוקדם מספק את האישור הסופי:

חבר את צינור האינפלציה והגדר את גבול הלחץ הבטיחותי.

מתחילים בהתנפחות ב-aקצב זרימה נמוך של 1 ליטר לדקה.

התבונן מקרוב בשילוב של קריאות לחץ וזרימה:

IV. הגדרות פרמטר אינספציה וניטור-תוך אינספלציה

4.1 הגדרות פרמטר באינספלאטור

לפני האינספלאטור, יש להגדיר מראש את הפרמטרים העיקריים הבאים באינספלאטור:

הערת הגנה פיזיולוגית: שלב ההתפחה האיטי- הראשוני הוא קריטי. אם CO₂ מציף את חלל הבטן מהר מדי, מה שגורם לעלייה פתאומית בלחץ התוך-בטני, הוא עלול לדחוס את הווריד הנבוב התחתון, להפחית את ההחזר הוורידי ולהשפיע לרעה על תפקוד לב-ריאה.

4.2 זיהוי חריגות במהלך הנפיחות

במהלך האינספפלציה, אם קריאת האינספלאטור מראה זאתהלחץ התוך-בטני עולה באופן מתמשך על 13 מ"מ כספית, זה מצביע על האפשרויות הבאות:

יציאות הצד- של מחט Veress חסומות על ידי רקמה;

קצה המחט השתנה (לדוגמה, נלחץ על דופן הבטן או מוטבע באמנטום);

ישנה חסימה במערכת צינורות האינפלציה.

יש להפסיק מיד את האינפלציה, ויש להתאים את מיקום המחט או{0}לנקב מחדש.

V. מסקנה

טכניקת סגירת מחט Veress מציעה את היתרונות שלפשטות ויעילות זמן, מה שהופך אותה לשיטה הנפוצה ביותר להקמת pneumoperitoneum בניתוחים לפרוסקופיים. עם זאת, החיסרון המובנה שלה הוא הפוטנציאל עבורפציעות הקשורות לדקירה עיוור- בכלי דם או בקרביים.לפיכך, מתחילים חייבים לפתח היכרות מעמיקה עם כל התהליך - מבדיקות טרום-מכשירי ניקור ובחירת אתר אינדיבידואלית, ועד לטכניקת החדרה סטנדרטית, אימות מיקום רב-מימדי ובקרת פרמטרי אינספציה מדויקת - כדי לבצע פעולות בטוחות ובטוחות בתרגול קליני.