טכניקות יישום ומניעת סיבוכים של מחט צ'יבה בכולנגיוגרפיה טרנס-כבדית פרעורית וניקוז מרה

https://radiopaedia.org/articles/chiba-מחט

כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית (PTC) ובעקבותיה ניקוז מרה טרנס-הפטי מלעורי (PTCD/PTBD) הן שיטות התערבותיות חשובות לטיפול בצהבת חסימתית. Thמחט צ'יבההיא מחט הדקירה הראשונית המועדפת בהליך זה - מכיוון שהקוטרה העדין שלה ממזער את הסיכון לדימום מרה, דליפת מרה ופצע בכבד.

1. אינדיקציות והתוויות נגד

PTC/PTCD מתאימים ל: ① צהבת חסימתית בלתי מוסברת הדורשת הבחנה בין כולסטזיס תוך-כבדי לחסימה חוץ-כבדית; ② דקומפרסיה מרה טרום ניתוחית או ניקוז פליאטיבי לחסימת מרה ממאירה (סרטן ראש הלבלב, כולנגיוקרצינומה, סרטן אמפולרי, דחיסת גידול גרורתי); ③ ERCP כשל או חוסר יכולת לבצע ERCP; ④ הערכת אנגיוגרפיה טרום ניתוחית לפני מיקום סטנט מרה. התוויות נגד כוללות: הפרעות קרישה לא מתוקנות, אלח דם חמור לא מבוקר (אלא אם כן יש צורך בניקוז חירום), נתיב ניקור נגוע, מיימת מסיבית, אלרגיה ליוד (אלא אם נעשה שימוש ב-CO₂ או נטישת אנגיוגרפיה), חולים לא משתפים פעולה, ואטרזיה מולדת דרכי המרה (שיעור הצלחה נמוך של ניקור).

2. נקודות מפתח של ניקור מחט צ'יבה

המטופל שוכב בשכיבה או מעט אלכסוני אחורי שמאלה, עם זרוע ימין מורמת. אולטרסאונד או פלואורוסקופיה משמשים לאיתור קו האמצע- האמצעי הימני בחלל הבין-צלעי ה-7-9 (בעיקר החלל הבין-צלעי ה-8) ולסמן את נקודת הדקירה - תמיד לנקב מעל הקצה העליון של הצלע כדי להימנע מהעורק הבין-צלעי והעצב. לחטא ולכסות, ולהשתמש ב-2% לידוקאין להרדמה מקומית לקפסולת הכבד. השתמש באזמל כדי לבצע חתך קטן בעור של ~2 מ"מ כדי להקל על כניסת המחט. החזק מחט 21G או 22G Chiba (אורך 15-20 ס"מ, עם או בלי סטיילט חד פעמי), ובמהלך הנשימה של המטופל-אחיזה בסיום הנשימה השקטה, הכנס את המחט בזווית של 40 מעלות -60 מעלות למישור העטרה לכיוון הקצה הימני של הגישה ה-11 (ה-11) מופנה כלפי מעלה ואחורה ימינה לכיוון ה-porta hepatis). התקדמו שלב אחר שלב במעקב הדמיה: עברו תחילה דרך דופן הבטן וקפסולת הכבד, ולאחר מכן התקדמו באיטיות לעבר אזור דרכי המרה התוך-כבדי הצפוי.

3. אישור כניסה לצינור המרה וכולנגיוגרפיה

כאשר קצה המחט מגיע למישור צינור המרה הצפוי (בדרך כלל ענף צינור המרה המורחב היקפי הימני או השמאלי), משוך את הסטילט (אם קיים), חבר מזרק של 5 מ"ל, ושאוב באיטיות - אם זורמת מרה צהובה-זהובה או ירוקה כהה החוצה, זה מאשר כניסה לתוך צינור המרה. לחלופין, הזרקו כמות קטנה של חומר ניגוד לא-יודי דליל (לדוגמה, iohexol 300 mgI/mL מדולל 1:1), הזרקה תוך כדי משיכת המחט, וראיית עץ-כמו אטימות מתמשכת של עץ המרה מאשרת כניסה. הערה: לחץ ההזרקה לא צריך להיות גבוה מדי כדי למנוע ריפלוקס של מרה נגועה לדם ולגרום לבקטרמיה/אלח דם; כאשר צינור המרה הפרוקסימלי מורחב משמעותית, הזרקו תחילה כמות קטנה לצורך התבוננות.

4. פעולות עוקבות - הקדמה של Microwire והקמת מערכת

לאחר אישור צינור המרה, הכנס מיקרו-תיל בגודל 0.018- אינץ' (עדיף ציפוי הידרופילי) דרך לומן מחט צ'יבה. עדיף אם חוט ההנחיה יעבור בצורה חלקה דרך החסימה לתוך התריסריון; משוך את מחט הצ'יבה תוך שמירה על חוט ההנחיה, החלף והרחיב בהדרגה את דרכי הניקוב לאורך חוט ההנחיה לגודל מתאים (בדרך כלל 6-8F), והנח צנתר ניקוז חיצוני או צנתר ניקוז חיצוני- או רב צדדי- על פני החסימה, תקן אותו וחבר לשקית ניקוז. "טכניקת מיקרופנצ'ר" זו (מחט צ'יבה + microwire) מפחיתה משמעותית את קצב הדימום של ניקור דרכי המרה הראשון בהשוואה לשימוש ישיר במחט טרוקר עבה.

5. סיבוכים ומניעה

① Bleeding/biliary bleeding: Most are mild and self-limiting; prevention is better than cure: precise imaging guidance to avoid large hilar vessels, use of fine needles, limiting puncture attempts to ≤3 times; massive bleeding requires interventional embolization. ② Bile leakage/biliary peritonitis: Due to excessively large puncture tract or improper drainage tube position; ensure all side holes of the drainage tube are within the bile duct and drainage is unobstructed. ③ Infection/bacteremia: Broad-spectrum antibiotics 30 minutes before surgery, strict aseptic technique, limited contrast injection, and sufficient postoperative anti-infection treatment. ④ Pneumothorax/hemothorax: Puncture point too high (>מרחב בין-צלעי 7) פגיעה בצדר; המיקום צריך להיות בחלל הבין-צלעי ה-8 או מתחת. ⑤ ניקור מקרי של איברים סמוכים (מעי הגס/קיבה): נדיר, נמנע על ידי תכנון נתיב.

תקציר: מחט הצ'יבה נוטלת את התפקיד הקריטי של "ניקור ראשוני של דרכי המרה ← אישור ← הקדמת חוט מוביל" בתהליך PTC/PTCD. שימוש מיומן במאפייני המחט העדינות-, מיקום הדמיה מדויק ותיאום עצירת הנשימה- הסטנדרטית יכול להפוך את הליכי התערבות דרכי המרה לבטוחים, יעילים ועם סיבוכים הניתנים לשליטה. זוהי מיומנות בסיסית באבחון וטיפול במחלות דרכי המרה במחלקות התערבותיות.