https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

מָבוֹא

במאמר הקודם שלנו, דנו בארבע טכניקות הניקור הזעיר פולשניות הקונבנציונליות שכל מנתח צריך לשלוט בהן. נכון לעכשיו, ארבע השיטות העיקריות לביסוס פנאופריטוניאום בפרקטיקה הקלינית הן: הטכניקת מחט סגורה קלאסית של Veress, הטכניקה הפתוחה (חסון), החדרת טרוקר ישירה והכנסת טרוקר אופטית. היום, נתמקד בשיטה הראשונה והנפוצה ביותר - הVמחט ארסטכניקה סגורה.

למרות שההתבססות של pneumoperitoneum עשויה להיראות פשוטה, זוהי מיומנות בסיסית שכל מנתח לפרוסקופי - במיוחד מתחילים - חייב לשלוט בה ביסודיות. שלב זה הוא לא רק נקודת ההתחלה של ההליך כולו, אלא גם הקובע העיקרי של בטיחות הפעולה הבאה.

I. בחירת אתר הדקירה והחתך

1.1 מדוע הטבור הוא האתר המועדף?

אתר הדקירה עבור pneumoperitoneum בדרך כלל עולה בקנה אחד עם המיקום שלטרוקר ראשוני. הטבור, כצלקת טבעית של דופן הבטן, הוא האזור הדק ביותר עם הכי פחות כלי דם. הוא אינו מכיל כמעט שומן תת עורי או רקמת שריר, ורשת כלי הדם האנטומית שלו דלילה. כתוצאה מכך, הסיכון לדימום תוך-ניתוחי וגם לדימום לאחר הניתוח הוא מינימלי. יתר על כן, חתך טבור מרפא עם מעט או ללא צלקות נראות לעין, ומציע תוצאות קוסמטיות מצוינות.

ברוב המוחלט של ההליכים הלפרוסקופיים, אחתך 10 מ"מנעשה ב-מרכז הטבור או מעט מעל/תחתיו. הבנה מעמיקה של האנטומיה המרובדת ברמה זו חיונית למיקום בטוח של הטרוקר הראשי.

1.2 התאמת זווית ההחדרה בהתאם למבנה הגוף

עובי רקמת הטבור משתנה באופן משמעותי בין חולים במשקלים שונים. יש להתאים את זווית החדרת המחט של Veress בהתאם:

1.3 התאמות אתר לנסיבות מיוחדות

טבור נגוע או צלקת קודמת עמוקה: יש לבצע את הדקירה ב-קצה טבור נחות.

מסת אגן גדולה: אם האגן תפוס על ידי גידול גדול, יש להזיז את מקום הדקירהמעל הטבור.

יציאות אביזרים נוספות: אזורי תת-צלעות דו-צדדיים, שקעי איליאק דו-צדדיים או נקודת מקברני'ס - שנבחרו בצורה גמישה על סמך ההליך הניתוחי הספציפי.

היסטוריה של ניתוחי בטן קודמים: כעיקרון כללי, אתר הדקירה צריך להיותמרחק גדול או שווה ל-3 ס"מ מהצלקת המקוריתכדי למנוע מעי פוטנציאלי נצמד.

II. עקרונות טכניים ונוהל של טכניקת מחט סגורה של Veress

2.1 מהות עיצובית של מחט ורס

מאז המצאתה בשנת 1938 על ידי המנתח ההונגרי יאנוס וורס, טכניקת סגירת המחט של Veress הפכה לאחת השיטות הנפוצות ביותר לביסוס פנאומפריטוניאום. עיצוב הבטיחות הגאוני שלו כולל:

סטיילט חלול עם קצה- קהה עם יציאות- צדדיות: מאפשר ניפוח, השקיה ושאיבה דרך רכזת המחט.

מנגנון בטיחות קפיצי- בבסיס: כאשר נתקלת בהתנגדות במהלך חדירת דופן הבטן, הסטילט נסוג לתוך הצינורית החיצונית החדה. ברגע שקצה הקנולה פורץ את הצפק וחודר לחלל הבטן, ההתנגדות נעלמת והקפיץ פורס את הסטילט הקהה קדימה. מנגנון זה מונע למעשה מקצה הצינורית החד לפגוע בטעות בקרביים התוך-בטניים.

2.2 בדיקות טרום-חובה

לפני כל שימוש, יש לבצע את הבדיקות הבאות - שהופכות אותן לחלק הכרחי מהשגרה שלך:

ודא כי לומן הסטילט הוא פטנט וללא הפרעות.

בדוק שמנגנון הבטיחות-העמוס בקפיץ נמשך ונסוג בצורה חלקה.

בדוק את קצה הצינורית עבור כל כיפוף או קהה.

בדיקות אלו מונעות הערכה שגויה של כוח ההחדרה וממזערות את הסיכון לפגיעה יאטרוגנית במהלך ניקוב.

2.3 נוהל פנצ'ר סטנדרטי

שלב 1: ניקוי טבור וחיטוי

נקה היטב את הפוסה הטבורית עם גזה חיטוי כדי להסיר פסולת ושומן שהצטברו. הצעד הזה-שמתעלמים ממנו לעתים קרובות הוא קריטי למניעת זיהום בפצעים לאחר הניתוח.

שלב 2: חתך בעור

השתמש במלקחיים עור כדי לתפוס את שני הצדדים של קצה הטבור, ולעשות אחתך של ~1 ס"מ בקו האמצעבטבור באמצעות אזמל.

שלב 3: הרמת דופן הבטן

הסר את מלקחי העור והחלף אותם במהדקי מגבות (מהדקי Backhaus)מורחים על שני הצדדים של עור הטבור, מושך צפלד. זה מגדיל את המרחק בין דופן הבטן הקדמית לאמנטום הבסיסי והמעי, ומפחית באופן משמעותי את הסיכון לפציעת ניקוב.

שלב 4: החדרת מחט Veress

המנתח מחזיק את מחט ורס ביד ימין ומקדם אותה באיטיות בתנועה סיבובית, בניצב לדופן הבטן (או בזווית שצוינה לעיל). כאשר המחט עוברת דרך מעטפת הישר הקדמי וצפק, נבדל"אובדן התנגדות" או "פופ"מורגשת.הפסק מיד להתקדם בשלב זה.

טכניקה נפוצה חלופית: חלק מהמנתחים מעדיפים לאחוז בדופן הבטן ביד שמאל ולהחדיר ישירות את מחט ורס ביד ימין בתנועת פיתול. שתי השיטות תקפות; מתחילים עשויים לבחור את זה שמספק משוב מישוש טוב יותר.

III. אישור כניסה מוצלחת לחלל הצפק

זהו השלב האימות הקריטי ביותרשל ההליך כולו. גם כאשר מורגש אובדן התנגדות, אישור באמצעות השיטות הבאות הוא חובה.

3.1 שיטות אישור בסיסיות

3.2 שיטות אימות מתקדמות (כאשר אובדן התנגדות אינו ברור)

❶ מבחן שאיפה

חבר מזרק מלא במי מלח רגיל למחט Veress.

ראשית, שאפו: אם לא הוחזרו דם או תוכן מעי, הזרקו 5-10 מ"ל של תמיסת מלח.

פֵּשֶׁר:

✅ הזרקה חלקה עם חוסר יכולת לשאוב ✅ קצה המחט נמצא בצורה נכונה בחלל הצפק.

❌ שאיפה מחזירה דם או תוכן מעי ❌ פגיעה במעי או בכלי ראשי; נדרשת הערכה מיידית להמרה לניתוח פתוח.

❌ דימום כבד או פועם ❌המרה מיידית ללפרוטומיה פתוחה היא חובה.

❷ מבחן ירידה

חבר קנה מזרק ללא בוכנה לרכזת המחט, או הנח כמה טיפות של תמיסת מלח ישירות על הרכזת. אם הנוזל הואנמשך במהירות לתוך הבטןבלחץ שלילי, קצה המחט ממוקם נכון.

❸ מבחן התנפחות מוקדם - תקן הזהב שכל מתחיל חייב לשלוט

הבדיקות לעיל רק מאשרות כניסה ל"חלל", אבללא יכול לאשר באופן סופי שהחלל הזה הוא חלל הצפק(זה יכול להיות חלל בין-שרירי או פרה-צפקי). מבחן האינפלציה המוקדם מספק את האישור הסופי:

חבר את צינור האינפלציה והגדר את גבול הלחץ הבטיחותי.

מתחילים בהתנפחות ב-aקצב זרימה נמוך של 1 ליטר לדקה.

התבונן מקרוב בשילוב של קריאות לחץ וזרימה:

3.3 מצבים מיוחדים הדורשים עירנות

אם גם לחץ הפניאופריטוניום וגם זרימת הגז נשארים ברמות נמוכות עם התנפחות בטן מינימלית, ולאחר לא כולל דליפת מערכת,יש לחשוד מאוד בהחדרה בשוגג של מחט ורס לתוך ויסקוס חלול (כגון הקיבה או המעי) או כלי דם ראשיים. זהו סיבוך נדיר אך מסוכן ביותר הדורש הכרה והתערבות מיידית.

IV. מַסְקָנָה

טכניקת סגירת מחט Veress מציעה את היתרונות שלפשטות ויעילות זמן, מה שהופך אותה לשיטה הנפוצה ביותר להקמת pneumoperitoneum בניתוחים לפרוסקופיים. עם זאת, החיסרון המובנה שלה הוא הפוטנציאל עבורפציעות עיוור-בכלי דם או בקרביים. לכן, על מתחילים לפתח היכרות מעמיקה עם כל התהליך, כולל כל התרחישים החריגים האפשריים ואסטרטגיות הניהול הנכונות שלהם, על מנת לבצע פעולות בטוחות ובטוחות בפרקטיקה הקלינית.